معلومات طبية · @FamilyMedKuwait
11th Dec 2012 from Osfoora
القولون العصبي
متلازمة الأمعاء المتهيجة I.B.S
إعداد: د. نوفل الجاجة
في عام 1849 قال كومينغ عن متلازمة الأمعاء المتهيجة: إن الأمعاء تكون ممسكة أو مسهلة في الوقت نفسه لدى الشخص نفسه، ولا أعرف كيف يكون لدى المريض مثل هاتين المتلازمتين. طرطوس.كوم
- ولقد وصفت الأعراض غير المفسرة لمتلازمة الأمعاء الهيوجة على مدى سنوات بمصطلحات مختلفة بما فيها التهاب الكولون المخاطي، التهاب الكولون التشنجي، الكولون العصبي والكولون المتهيج.
- إن متلازمة الأمعاء المتهيجة وعسرة الهضم غير القرحية هي أكثر الاضطرابات المعدية المعوية شيوعاً . طرطوس.كوم
- لقد عُرفت متلازمة الأمعاء المتهيجة حسب معايير روم Rome المحدثة مؤخراً بأنها وجود عدم ارتياح بطني أو ألم لا يمكن تفسيره باضطرابات كيميائية حيوية أو تركيبية والذي يمتلك على الأقل اثنتين من المظاهر الثلاثية الآتية: طرطوس.كوم
§ ألم يخفف بالتبرز.
§ هجمته تترافق في عادات التغوط (إمساك أو إسهال).
§ أو أن هجمته تترافق بتغير في قوام البراز ( لين، مائي، يشبه الكرات الصغيرة).
- يمكن تصنيف مرضى المتلازمة في أربع فئات وذلك بما يتعلق بالعرض المسيطر أهو الألم البطني، أم الإسهال ، أم إسهال متناوب مع إمساك؟!
طرطوس.كوم
الوبائيات Epidemiologic Featares
يشكو 15 % تقريباً من البالغين في الولايات المتحدة من أعراض تتماشى مع تشخيص متلازمة الأمعاء الهيوجة، ويصيب المرض النساء ثلاثة أضعاف الرجال، ولم يعرف بعد هل يعكس هذا الاختلاف سيطرة حقيقة للإضطرابات بين النساء أكثر ميلاً لالتماس الرعاية الطبية. طرطوس.كوم
إن متلازمة الأمعاء المتهيجة هو التشخيص الأكثر شيوعاً والذي يوضع من قبل اختصاصي أمراض جهاز الهضم في الولايات المتحدة . ويشكل 12% من زوار مقدمي العناية الصحية الأولية، ويقدر أن 25% فقط من هؤلاء يقصدون العناية الصحية لأجل هذه الأعراض. وتوصي الدراسات بأن هؤلاء الذين يذهبون للرعاية أكثر ميلاً للإضطرابات السلوكية أو النفسية من أولئك الذين لا يذهبون إلى مراكز العناية. طرطوس.كوم
إضافة إلى أن مرضى متلازمة الأمعاء المتهيجة يعانون من نسبة خطورة أعلى للإصابة باضطرابات وظيفية أخرى غير هضمية مثل الألم العضلي الليفي Fibromyalgia ، أو التهاب المثانة الخلالي.
وتكلف متلازمة الأمعاء المتهيجة 8 بليون دولار كتكلفة مباشرة سنوياً، وتكلف 25 بليون دولار كعناية صحية غير مباشرة في الولايات المتحدة.
طرطوس.كوم
مظاهر الآلية الإمراضية :
اضطراب في الحركة المعوية، وفرط الحساسية الحشوية، وعوامل نفسية اجتماعية. واضطرابات في توازن النواقل العصبية، والإنتان كل هذه العوامل اتهمت بأن لها دوراً في إحداث متلازمة الأمعاء المتهيجة. طرطوس.كوم
اضطراب الحركية المعوية:
وصف التناوب في حركة الكولون والمعي الدقيق في متلازمة الأمعاء المتهيجة خلال ال 50 سنة الماضية. طرطوس.كوم
إن الشدة النفسية أو الفيزيائية أو الابتلاع ( الازدارء) ربما تبدل تقليصه الكولون وكذلك الحركية غير الطبيعية للمعي الدقيق خلال الصيام.
وصف فقدان الحركة المعقدة الهاجرة الحوية، ووجود تقلصات عنقودية متفرقة وتقلصات متطاولة منتشرة لدى مرضى متلازمة الأمعاء المتهيجة بالإضافة إلى أن الوجبات عالية الدسم زادت التقلصية لدى بعض الأشخاص. طرطوس.كوم
إن المرضى الذين يعانون من هذه المتلازمة يترافق المهم بفعالية حركية غير منتظمة للأمعاء الدقيقة أكثر مما هو عليه الحال لدى الشواهد الطبيعيين أو مرضى الداء المعوي الالتهابي .
فرط الحساسية الحشوية:
بينت دراسات التمديد بنفخ السين والشرج واللفائفي أن المرضى الذين لديهم متلازمة الأمعاء المتهيجة يعانون من ألم وانتفاخ بالبطن عند أحجام وضغوط منخفضة أقل مما هو عليه الحال لدى الشواهد، وهذه الظاهرة يُشار إليها بفرط الحساسية الحشوية.
شرحٌ واحدٌ مقبول وهو أن حساسية المسستقبلات في الأحشاء تتبدل في أثناء تعزيز مستقبلات الألم الصامتة في استجابة لنقص التدوير أو التمدد أو المكونات داخل اللمعة أو للإنتان ، أو لعوامل نفسية. طرطوس.كوم
ربما تكون هناك زيادة هناك زيادة في قابلية التهيج للعصبونات الموجودة في القرن الظهري للحبل الشوكي في منطقة غنية بالنواقل العصبية مثل الكاتيكول أمين والسيروتونين. ومركزياً، ربما تكون هناك اختلافات في طريق الإشارة الواردة لمعدلات الدماغ من عصبونات القرن الخلفي عبر الطريق النازلة، وقد بين التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الطبقي بمسح البوزيترون للدماغ مستويات مختلفة من التفعيل في المهاد وقشر المخ بالتلفيف الأمامي بعد نفخ المستقيم في مرضى لديهم متلازمة الأمعاء المتهيجة، وذلك مقارنة مع أجسام طبيعية. وهذه الوجودات تومىء إلى وجود خلل مركزي بدئي للألم الحشوي مع أن هذا مثير للجدل. طرطوس.كوم
العوامل النفسية:
الشدة النفسية يمكن أن تبدل حركية الأمعاء في الأمعاء الدقيقة والكولون، وهذا يمكن أن يحدث في الأجسام الطبيعية ولدى مرضى متلازمة الأمعاء المتهيجة.
طرطوس.كوم
إن 60 % من المرضى الذين يشاهدون في مراكز تحويل المرضى يعانون من أعراض نفسية مثل الاكتئاب أو القلق أو... وتكون هذه الاضطرابات أعلى في مرضى متلازمة الأمعاء المتهيجة من الأشخاص الذين لم يقدموا يوما ما إلى مراكز العناية الصحية لشكواهم من اضطرابات هضمية. طرطوس.كوم
إن وجود قصة اضطرابات أو غيابها ( جنسية أو فيزيائية أو كلتاهما في الطفولة) مرتبط بشدة الأعراض لدى مرضى متلازمة الأمعاء الهيوجية، حتى أنه من المقترح أن المعاناة في الأعمار المبكرة ربما تؤثر في الجهاز العصبي المركزي وربما تسبب الميل للحذر الشديد. طرطوس.كوم
اضطرابات توازن توازن النواقل العصبية:
اقترحت الدراسات الحديثة أن النواقل العصبية لها دور في الآلية الإمراضية لمتلازمة الأمعاء المتهيجة، ف 5 % من السيروتونين يتوضع في الجهاز العصبي المركزي في حين 95 % ( النسبة المتبقية) تتوضع في السبيل المعدي والمعوي، ضمن الخلايا المتلونة بالكروم، وعندما يتحرر من الخلايا الكرومافينية فإن السيروتونين ينبه ألياف العصب المبهم الواردة خارجية المنشأ، وهذا يسبب الاستجابة الفيزيولوجية مثل الإفراز الداخلي الخلالي والمنعكس الحووي وأعراض مثل الغثيان والإقياء والألم البطني والانتفاخ.
توحي الأحداث الأولية بأن مرضى متلازمة الأمعاء المتهيجة لديهم مستويات مرتفعة من السيروتونين في البلازما والكولون السيني والمستقيم. طرطوس.كوم
والنواقل الأخرى التي يعتقد أن لها دوراً مهماً في الاضطرابات المعدية المعوية الوظيفية هي الببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين والأسيتل كولين والمادة P وعديد الببتيد، وهذه النواقل العصبية لا تربط بين التقلصية المعوية والحساسية الحشوية فقط وإنما بين الجهاز العصبي الداخلي والجملة العصبية المركزية أيضاً. طرطوس.كوم
الإنتان ( الخمج) والالتهاب:
هناك أدلة تفترض أن التهاب المخاطية الداخلية أو الضفائر العصبية تصحب أعراضاً تترافق مع متلازمة الأمعاء المتهيجة، السيتوكينات الالتهابية الداخلية ربما تفعل التحسس المحيطي أو فرط الحركية. طرطوس.كوم
أشار Gwee وشركاؤه إلى أن التهاب الأمعاء الإنتاني، وداء المراق، والحياة المليئة بالشدة في أثناء الإنتان الحاد تحدث متلازمة الأمعاء الهيوجة، ولكن حتى هذا التاريخ لا يوجد مفهوم واحد يمكن أن يفسر كل حالات المتلازمة. طرطوس.كوم
التشخيص :
بعد أخذ القصة السريرية كاملة. فإن كل المرضى الذين يعانون من أعراض في السبيل الهضمي السفلي يجب أن يخضعوا لفحص فيزيائي كلي وتحاليل مخبرية بما في ذلك تعداد دم كامل الفحوص الدموية الكيميائية، اختبارات وظائف الكبد، ومعايرة الثيروكسين ، ويوضع تشخيص متلازمة الأمعاء المتهيجة عند توافق أعراض المريض السريرية مع معايير رومRome .طرطوس.كوم
لا توجد في معظم الحالات اضرابات بالفحص الفيزيائي ولا بالتحاليل المخبرية، ولا يوجد ما يدل على اضطراب بنيوي والتي تدعى أعراض إنذارية، ولذا فمتلازمة الأمعاء المتهيجة يمكن أن تشخص بشكل معقول على أساس تنظير السين فقد، بالمنظار اللين. في المرضة الذين دون الخمسين من العمر، أو على أساس تنظير الكولون في المرضى الذين أعمارهم أكثر من خمسين سنة، وغالباً ما تعيض الرحضة الباريتية وتنظير السين بالمنظار المرن عن تنظير الكولونات. طرطوس.كوم
في مرضى الإسهال يجب الحصول على خزعة من مخاطية الكولون النازل لاستبعاد التهاب الكولون المجهري.
إذا كان هناك اضطراب بالفحص الفيزيائي أو الفحوص المخبرية أو إذا كانت هناك إحدى العلامات الإنذارية فإن متلازمة الأمعاء المتهيجة تشخص بعد استبعاد الأمراض الأخرى بالاختبارات المعقولة مثل تنظير الكولون، والتصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض وتقييم الأمعاء الدقيقة بالتصوير الظليل، وتتضمن العلامات الإنذارية حدوث نزف هضمي، مثل الدم الخفي في البراز أو النزف الشرجي أو فقر الدم ، أو القهم أو نقص الوزن، والحمى، والإسهال المستمر الذي يسبب التجفاف، والإمساك الشديد أو السدادة البرازية، والقصة العائلية لسرطان معدي أو معوي أو لداء معوي التهابي أو لذرب استوائي ، وبدء حدوث الأعراض في سن الخمسين على الأقل. طرطوس.كوم
إن بعض الاضطرابات البنيوية أو الاستقلابية التي يمكن أن تستجيب للمعالجة النوعية يمكن أن تسبب أعراضاً مشابهة لأعراض متلازمة الأمعاء الهيوجية، فعوز اللاكتاز هو اضطراب شائع مهم مثلاً وهناك اضطرابات مماثلة أخرى تتضمن سرطان الكولون والتهاب الرتوج والانسداد الميكانيكي للكولون أو المعي الدقيق والداء المعوي الالتهابي والإنتان الداخلي ونقص التروية وعسرة الهضم وسوء الامتصاص وداء البطان الرحمي ( وجود الألم الحوضي في وقت الدورة الطمثية يوحي به) . طرطوس.كوم
وفي حال غياب العلامات الإنذارية فإن تشخيص هذه الاضطرابات الاستقلابية أو التركيبية يكون مستبعداً.
المعالجة :
سواءً تمَّ تشخيص متلازمة الأمعاء المتهيجة على أساس القصة السريرية والفحص الفيزيائي والاختبارات المصلية، أو تم التشخيص بعد إجراء الاستقصاءات الواسعة( بسبب وجود علامات إنذارية)، فإن إنشاء علاقة وثيقة بين الطبيب والمريض يعزز فعالية ملاحظات يومية بالأطعمة التي تترافق مع أعراض متلازمة الأمعاء الهيوجية، فالمرضى عادة يحددون بعض الأطعمة التي تتفاقم الأعراض السريرية بعد تناولها، فبعض المرضى يستفيدون من تجنب تناولهم للكافئين أو الكحول أو الأطعمة الدسمة أو الخضار المنتجة للغازات أو المنتجات الحاوية على السوربيتول مثل العلكة الخالية من السكر والحمية السكرية أو من تحديدها. طرطوس.كوم
إن تجنب الأطعمة المحدثة للإمساك وإضافة 30-20 غ من الألياف في اليوم إما بالطعام أو بشكل مستحضرات مثل النخالة ومشتقات البسليوم ربما تفيد في تخفيف الإمساك وربما تحسن الإسهال. طرطوس.كوم
توجد مقاربة معقولة لمعالجة مريض متلازمة الأمعاء الهيوجة تستخدم أعراض المريض كموجة للمعالجة.الجدول رقم ( 1 ) .
استخدمت للمرضى الذين يتظاهر لديهم المرض بألم بطني مسيطر، مستحضرات متنوعة، وهناك عوامل جديدة عديدة قيد التطوير، فمضادات التشنج ربما تخفف الألم البطني والانتفاخ من خلال الفعل المضاد للفعل الكولنيرجي. طرطوس.كوم
وفي الحالات المعندة يمكن أن تكون النيترات فعالة في إرخاء العضلات الملساء أحياناً، وتشير بعض الدراسات الحديثة إلى فعالية العوامل المضادة للتشنج والمركبات ثلاثية الحلقة في معالجة حالات منتقاة من متلازمة الأمعاء الهيوجة. ولسوء الحظ فإن العديد من هذه العوامل غير متوافرة في الولايات المتحدة، ولم يُجرَ عدد كبير من الدراسات، وتبين بعض الدراسات الصغيرة أن المركبات ثلاثية الحلقة بجرعات قليلة تخفف الألم البطني غير الواضح، ولكن التأثيرات الجانبية كالتركين وجفاف الفم والعينين وزيادة الوزن حددت استخدام الأمينات ثلاثية الحلقة الأولية، ولكن الأمينات ثلاثية الحلقة الثانوية مثل النورتريبتلين والديسيبرامين ربما تكون أقل إحداثاً للتأثيرات الجانبية. طرطوس.كوم
على الرغم من الاختلاف حول إذا ما كانت مستقبلات 5 هيدروكسي ترتيبتامين أو السيروتونين لها دور في متلازمة الأمعاء الهيوجة، فإن نتائج المعالجة بمثبطات عودة التقاط السيروتونين الانتقائية غير واضحة( غير محددة)، ورغم ذلك فإن السيروتونين له دور في تخفيف الألم الحشوي وبشكل خاص من خلال 5HT3 و 5Ht4 .
تبين أن عاملين جديدين هما ألوستيرون ( مضاد مستقبل ( 5HT3 والتيغاسيرود ( مضاهي ( 5Ht4 يخففان الحساسية الحشوية لتمديد الشرج في النساء اللواتي يكون الإسهال لديهن هو العرض المسيطر لمتلازمة الأمعاء المتهيجة، والذين لديهم هو العرض المسيطر لمتلازمة الأمعاء المتهيجة، والذين لديهم الإمساك هو العرض المسيطر على التوالي ، وقد طورت عوامل شاردة أمنيونية أخرى ( قيد التطوير) .
من الطريف أن بعض المرضى الذين يشكون من ألم بطني معند على كل تلك الأدوية فإن المعالجة بالمسكنات الكلاسيكية، مثل مضادات الالتهاب غير السيتروئيدية ( ربما بتجربة بدئية بمثبطات السيكلو أوكسجيناز 2 ) أو في الحالات الشديدة بمشابهات الأفيون، ربما تتم السيطرة على الألم وتتحسن طبيعة الحياة ولكن خاصة إحداث الإدمان بمضاهيات الأفيون (Opioil) تجعلها الخيار الأخير للمعالجة الطويلة الأمد. طرطوس.كوم
والمرضى الذين يكون الإسهال هو التظاهر المسيطر لمتلازمة الأمعاء المتهيجة عندهم فإن العوال المضادة للإسهال الكلاسيكية مثل اللوبيراميد والديفينوكسيلات ربما تفيد في إنقاص تردد حركات الأمعاء وتحسين قوام البراز وتخفيف الألم البطني، وعلى كل حال فقد ألغي هذا الدواء من الممارسة بسبب التأثيرات الجانبية مثل الإمساك الشديد والتهاب القولون الإقفازي وانثقاب الأمعاء. طرطوس.كوم
وفي حالات الإسهال التي لا يمكن السيطرة عليها، يستخدم الكولسترامين لربط الحموض الصفراوية التي ربما تستجيب لازدياد الإفراز ونقص امتصاص الماء من الكولون، وفي بعض الحالات المعندة فإن شوطاً قصيراً من الصادات ربما تنقص الإسهال بتغيير الفلورا المعوية. طرطوس.كوم
وفي المرضى الذين يكون الإمساك هو العرض المسيطر لديهم، فإن تناول الألياف ربما يخفف الإمساك والمتلازمات المرتبطة به مثل الألم البطني والزحير وعسرة التغوض، وأيضاً يمكن أن يعالج الإمساك بشكل آمن بواسطة المسهلات الحلولية مثل الكاربوهيدرات غير القابلة للإمتصاص ( اللاكتولوز والسوربيتول) أوحليب الماغنيزا أو سيترات المغنزيوم أو محلول البولي إيتلين غليكول. طرطوس.كوم
يعمل صفان جديدان من المركبات الأمينو غوانيدين أنيدول مثل تيغا سيرول أو البنزونوران مثل البروكالوبريد بشكل نوعي على مستقبلات 5-HT4 ، وهذه المركبات تنقص زمن العبور في الكولون والمعي الدقيق وتزيد تردد حركات الأمعاء وتزيد طراوة البراز، وتعمل مشتقات الانتراكونيون( السينا، الكاسكارا) كمسهلات شديدة وقد تستخدم كملاذ أخير، ولكن استخدامها محدود بسبب حدوث تفاعلات تأقية ولكن السؤال فيما إذا كانت الأذية العصبية للانتراكونيون ومشتقاته يمكن أن تزول أم لا.
على الرغم من استخدام عوامل دوائية عديدة لمعالجة متلازمة الأمعاء المتهيجة فإن القليل منها فقط اختبر بالدراسات العمياء المزدوجة بقوة إحصائية كافية قد وصفت بعض جرعات الأدوية المستخدمة في الجدول (2) ، وإن التداخل بين العوامل الاجتماعية النفسية وظهور جميع أشكال متلازمة الأمعاء المتهيجة مفهوم بشكل ضعيف فقط .
وسوف تعرف الفوائد الكامنة في المعالجة الداعمة بالتمارين الرياضية المرخية والتنويم والمعالجة السلوكية المعرفية والمعاجة النفسية الشخصية الداخلية بشكل جيد.
إن متلازمة الأمعاء المتهيجة هي اضطراب شائع له أثر ملاحظ في نوعية الحياة وتشكل نسبة كبيرة من تكاليف العناية الصحية، والمأزق الشائع في تشخيص هذا الاضطراب ومعالجته يتضمن التكرار غير الضروري للإختبارات والإخفاق في إقامة علاقة وثيقة بين الطبيب والمريض، والإخفاق في دعم المريض بتوقع حقيقي يتعلق بفعالية الأدوية.
طرطوس.كوم
يمكن أن يفيد التقييم المختصر والإعطاء المباشر للمعالجة الموجهة بالأعراض في تخفي الألم والمعاناة لدى مرضى متلازمة الأمعاء المتهيجة. طرطوس.كوم
الجدول رقم ( 1) المعالجة الموجهة للأعراض في متلازمة الأمعاء المتهيجة
سيطرة الألم
تغير في الحمية
العوامل المضادة الكولنرجية
النيترات
المركبات ثلاثية الحلقة
العوامل المضادة للألم الحشوية (ألوسيترون أو تيغاسيرود)
مثبطات عودة التقاط السيروتونين الانتقائية
العوامل المضادة للإلتهاب غير السيتروئيدية NSAID
الأفيونيات
سيطرة الإسهال
تغيير في الحمية
اللوبيراميد
الدي فينوكسيلات
الكولستيرامين
ألوستيرون
سيطرة الإمساك
تغير في الحمية
مسهل حلولي
مسهلات أخرى
شادات مستقبلات 5-HT4 ( تيغاسيرود أو بركالوبريد)
الجدول (2) الجرعة والتوجهات للأدوية التي تستخدم بشكل شائع لمعالجة متلازمة الأمعاء المتهيجة
Drug
Dose
Anticolinergic agents Dicyclomin hydrochloride
20 mg every 6 hr. can be incrised to 40 mg every 6hr if tolerated
Hyoscyamine sulfate
0.125-0.25 mg sublingually every 4hr (0.375 mg extended- relief tablets: 10r 2 tab every 12 hr)
Antidiarrheal agents
Lopiramide
4 mg/day initially with maintenanes dose of 4-8mg/day in single divided dose
2tab 4 times a day
Dipheroxilate (2, 5mg) plus
Atropine sulfat, (0.025mg)
Cholestyramin resin
1 packet (9g) mixed with fluid and taken once or twice a day
Osmotic laxatives
Lactulose
10 mg/15 ml of syrup: 15-30 ml/day (usual dose) up to 60 ml/day
Polyethlene glycol solution
17 g dissolved in 240ml (8oz)of water, taken daily
Tricyclic compounds
Anitriptyline
Nortriptyline
Oesipramise
15-75 mg/day
25-75 mg/day
25-75 mg/day
طباعة المقال العودة إلى المجلة الطبية العيادة الهضمية الصفحة الأولى
الداخلية والغدد العيادة العينية الطب البديل اسعافات أولية الأمراض الجلدية أذن أنف حنجرة
العصبية والنفسية
أمراض الدم
عيادة الأطفال تكنولوجيا الطب طب الأسنان العيادة العظمية البولية والتناسلية الصدرية والقلبية
الأمراض النسائية
السرطانية
© 2002-2012 LBCInformation Corporation. All rights reserved م حنا عطا لحود.